關於月經量大的治療，配合50多個際案例(放在文章最後)，陸續和學弟妹討論好幾次，乾脆用Q&A寫下來，希望對學弟妹有幫助。
Q：月經怎樣才算量大？
A：1.每輪超過80cc，就算量大。
2.除非用月亮杯，不然這個標準不實用。實際上，經血明顯沾到床單棉被或衣服、不到2小時就一定要換衛生棉、1天需用6條棉條、月經期間無法安排外出行程......，都可以算。
3.只要懷疑月經量大，一定要問病人細節，因為真的有些病人習以為常，根本不知道自己月經量太大，還以為大家都這樣。曾經有病人用月亮杯(可以精確算多少cc)，我問診初步就認為量大，細問之下，每一輪月經大約140cc，但她沒想過原來自己月經量很大---她已經習慣了。
Q：還有甚麼情況要想到，可能月經量大？
A：1.嚴重氣虛或血虛、抽血發現IDA的女性，最好都確認一下。
2.曾經有好幾個案例，其實原本主訴不是月經量大，而是很容易喘、很累、心悸、心跳快，細問才知道：根本問題出在月經量大。
3.同樣出血量大，但慢性、急性的症狀完全不同，不能只問症狀就判定。
大6在醫院西醫實習，曾經看過一個男病人推著點滴架來護理站看電視，除了氣色差，完全不會喘、沒有步履蹣跚。住院醫師學長要我猜猜病人的血紅素剩多少？答案只有4點多(正常大約12~13)---對，可以這麼沒有症狀。
我自己的門診病人，就是稍微累，但完全沒有心悸、頭暈、也不會喘，可以正常生活、上班，但血紅素其實只有4或5或6，還有患者在看診回家的火車上昏睡、最後被人送到醫院輸血的(火車上昏倒的案例，我初診就告知要到醫院檢查)。
慢性出血量大(例如長年月經量都很大)，患者可能身體逐漸適應，所以日常生活毫無感覺，但是已經有意或無意減少身體勞動的程度，例如：病人雖然回答我可以慢跑，但以前可以長跑，現在只能在小公園跑一陣子。或者回答可以打籃球，但以前3打3鬥牛，現在只能練習投球。所以記得要細問。
至於急性出血(例如以前都月經量正常，但某次突然量很大)，通常會出現心悸、頭暈、甚至昏倒---但這不是絕對的，不能因為沒問到症狀就判斷沒問題，要綜合評估。
Q：可以只用中醫治療嗎？
A：絕大部分可以，但有3個前提：
1.確認是否有malignancy、bleeding tendency，例如：polyp、endometrial hyperplasia、endometrial cancer、uterine leiomyosarcoma、hemophilia、leukemia。這些情況，我會要求患者同時看西醫。
不要以為不可能，我連很少見的leiomyosarcoma都遇過---而且是fresh case，我轉診醫院後才確診的。
2.確認是否有嚴重endometriosis(包括adenomyosis、endometrioma)、huge leiomyoma，因為有可能需要手術，或者不利懷孕。
我就看過嚴重的adenomyosis，肚子大到像懷孕初期，而且CT顯示uterine非常大、還高過umbilicus的高度。她本來想懷孕的，當然就很困難了。
3.如果血紅素太低，有可能需要輸血，記得轉診西醫。
---如果不是這些情況，我認為應該都可以放心只用中醫治療，而且療效很好。
Q：月經量大，怎麼從中醫思考？
A：1.可以歸納成3類：血熱(所以「迫血妄行」)、氣虛(陽虛)(所以不能「固攝脈道」、或者「中氣下陷」)、血瘀(所以「氣血壅滯」)。
2.其實應該從生理開始談：氣血在脈道中運行，心陽則提供運行的動力。這就像：有馬達的水管灌溉系統---
人體就是田，由一套循環的管線系統，供水灌溉，整個灌溉系統有馬達。此外，在女性，管線系統連接一個水庫，每個月定期蓄水，等到蓄水滿了就洩洪。
「管線」就是「經絡」，「水」就是「氣血」，「馬達」就是「臟腑」，「水庫」就是「胞宮」，「洩洪」就是「月經」。
3.月經量大可以用以上的模式，解釋「血熱」、「氣虛(陽虛)」、「血瘀」等3類原因：
(1)如果馬達的動力過強，就是「血熱」造成「迫血妄行」。
(2)如果管線出現裂縫，就會漏水，這就是「氣虛(陽虛)」造成不能「固攝脈道」。另外，「氣虛」嚴重，會出現「中氣下陷」，也會造成月經量大。
(3)如果管線阻塞，就會局部積水、水位升高( 就像堰塞湖的積水)。一旦水開始流動，瞬間水量就會很大，這就是「血瘀」造成「氣血壅滯」。
Q：診斷「血熱」，要注意甚麼？
A：1.既然造成「迫血妄行」，血熱的「程度」應該很明顯。如果血熱很輕微、如果是氣分熱，通常不是婦科出血的原因。
2.「血熱」的性質不論是「實火」或「虛火」，脈應該有「熱」的特徵：「至數」快而且沉取有力、「來勢」急促、有力(浮取、沉取都可能)---但「不必」全部具備，甚至有時關鍵只在「脈勢」。
理論上，舌也應該有「熱」的特徵，例如紅、絳，但要注意：如果「熱+血虛」，紅絳舌就可能不明顯。
3.如果屬於「虛火」，通常就是源自「血虛、陰虛」，應該有「形體不足」的表現，所以會發現「細、脈道空虛」的脈、「乾癟、裂紋」的舌。4.如果屬於「實火」，應該沒有「形體不足」的表現。但要注意：如果「發熱」很嚴重，卻又同時兼具「形體不足」，那應該是「嚴重的陰(血)虛發熱」，不能誤以為是「實火」。
5.「實火」、「虛火」的治療不一樣，所以從診斷就要鑑別清楚。
Q：診斷「氣虛(陽虛)」，要注意甚麼？
A：1.只要出現「經色偏淡」，就要想到應該有「氣虛」。典型的情況是淡紅色、粉紅色，不過淡咖啡色可能也要納入考慮。
但是「氣虛」可以兼夾「熱」、「瘀」，所以「未必」出現「色淡」。因此，不能因為沒出現「色淡」，就否定「氣虛」。(嚴重「氣虛」常見嚴重「血虛」，所以「色淡」嚴格講，其實和「氣虛」、「血虛」都有關。)
2.脈的重點在「勢」---「無根、乏力」，而非只看「至數」。
(1)最直觀的「至數」，當然是「緩」，那是身體沒有代償的結果；但也可以代償(勉強加強氣血供應)而出現「數」、甚至「疾」，不過這種「數、疾」都「必定」兼俱「無根、乏力」的特徵。(如果脈「數、疾」而且「沉取仍然有力」，這就是「實火」、「瘀阻」等實證，應該鑑別清楚)。
(2)此外，脈「形」常見「細」(「氣虛」但還能收斂脈管)，但也可以「邊際不清」(「氣虛」而且無法收斂脈管)。(周學海就提出「歛、散」的脈形)
3.舌色通常淡紅、白，但如果「氣虛+血熱」，就未必了。
關於舌胖大、齒痕，要注意除了「氣虛」，也可以「濕盛」。還要考注意：舌體是否萎嫩、舌苔是否厚膩，以及脈診、問診，確實鑑別。
Q：診斷「血瘀」，要注意甚麼？
A：1.「血瘀」除了造成量大，症狀其實相當多樣化---痛經、血塊、月經混亂，都要想到「血瘀」，要詳細確認。
(1)「血瘀」造成的痛經，通常是「刺痛、刀割的痛」、按壓痛增，但不是「絕對」如此，尤其兼夾其他病因，表現更不典型。所以不能因為不符合這點，就排除「血瘀」。
(2)至於血塊，可以大到像「碗公口」，但也可以細碎到「看不出來」(肉眼看不出)，或者混合著剝落的子宮內膜而「看不出來」。所以，也不可以因為沒發現明顯血塊，就「排除」血瘀。
(3)月經混亂，包括：「時間」混亂(月經週期亂、行經天數亂週期過久)、「量」的混亂(量時多時少)。
2.「血瘀」的脈，重點在於：「氣血流動不順暢」、「而且」又不是「黏滯」的指感(不必拘泥「澀脈」的名稱)。
「黏滯」指感，表示「濕濁」。但實際上，李士懋已提出「濕」、「瘀」脈象有時非常難區分。我認為某些嚴重案例，的確如此，但絕大部分應該能鑑別清楚，不應該以此打迷糊仗。
3.舌黯、瘀斑，都表示「血瘀」，但要注意：如果同時舌紅，有時不容易看出「黯、瘀斑」，要特別多看幾眼確認。
Q：治療「血熱」要注意甚麼？
A：通常治療「心、肝、腎」。
1.如果是「實火」，就用「苦寒直折」藥，例如：黃連、黃芩、黃柏。
要注意避免「苦或寒傷脾胃」。正好出現脾胃問題，或者長期有脾胃問題，就要減量使用，或者縮短使用時間，或者根本不能用。
2.如果是「虛火」，就用「滋陰養血」藥。
(1)要注意避免「滋膩」而「阻礙脾運」(例如：熟地、龜板)。黃精「滋陰養血」的效果比較弱，但不會「阻礙脾運」。
(2)如果「虛火」很嚴重，還是先「苦寒直折」、再「滋陰養血」。如果「熱勢嚴重」卻堅持不用「苦寒直折」，療效可能不好。
(3)如果明明是「陰虛發熱」，但治療「只」採取「苦寒直折」，會造成「苦燥傷陰」，「血虛陰虛」反而會惡化。
3.不論「實火」還是「虛火」，還可以「涼血」。
某些涼血藥雖說是「甘寒」，但還是有一些「苦」的性質(例如：生地、玄參、牡丹皮、知母)，還是要注意「阻礙脾運」。(這幾個涼血藥通常就不需考慮「苦」而「燥濕」導致的「傷陰耗血」。)
4.「血熱」的治療時機放在「非行經期」(不論「苦寒直折」、還是「滋陰養血」)。
但如果遇到緊急需要(出血太嚴重、太虛)，即使「行經期」也還是要採用「苦寒直折」、「滋陰養血」。
Q：治療「氣虛(陽虛)」要注意甚麼？
A：通常治療「脾、肺、腎」。
1.選用「補氣」、「升提」、「收斂」、「溫陽」等藥。
(1)很多就是「脾胃」用藥，很難完全切割，因為「脾胃」就是「氣」的「生化之源」。
具體來說， 「升提藥」，通常和「補氣藥」一起用，常想到的是李杲(李東垣)的補中益氣湯。
要注意「升提」除了改善「氣虛下陷」造成的出血，但也同時可能讓月經提前結束；如果患者同時有「瘀」，理論上也可能同時造成「留瘀」，極少數案例因此痛經。「升提」如何避免「留瘀」，就要實際斟酌使用時機。
此外，補中益氣湯有「當歸」，如果遇到「脾胃差」的患者，我會去除當歸---再深入一點講，按照李杲本意，「當歸」用意應在治療「陰火耗傷陰血」，並非「氣虛所以想必血虛、因此補血」，所以「當歸」並非「補氣升提」的必備、核心用藥。(有興趣的學弟妹可以參考我的碩士論文，有相關整理。)
(2)此外，「收斂」可以用「五味子」，但可能引發胃食道逆流，如果本來就有嚴重胃食道逆流的患者，我盡量避免使用，等到腸胃功能改善再慢慢試著用。
(3)如果因為嚴重「氣虛」而成「中氣下陷」，而且出現「陽虛」，那就還要選「溫陽」藥---但必須鑑別清楚，萬一誤用在「血熱」，出血可能會更嚴重。
而且，有的「溫陽藥」會「動血」(例如：肉桂)，就不適合；我會選「不動血」的「溫陽藥」(例如：附子)。
2.如果「氣虛」同時合併「血熱」，那就比較棘手，必需更謹慎選藥，要針對個案具體討論。變化太多，有機會以後再談。
3.「氣虛」治療時機也在「非行經期」，但如果情況緊急(嚴重出血、太虛)，即使「行經期」也要緊急治療「氣虛」。
Q：治療「血瘀」要注意甚麼？
A：通常治療「肝、腎」。
1.基本用藥就是「活血化瘀」，而且不能懷孕、不能嚴重「氣虛」(這是重要前提)。
(1)用藥強度，我認為可以用到地鱉蟲(不會過度峻猛、而且兼有通絡走竄效果)，但太強的破血藥(例如：水蛭)應該不適合。正常情況下，「血瘀」診斷正確，即使用地鱉蟲，出血量其實不會變更大、反而能變少！
(2)如果「熱」而「血瘀」，必要時可以加牡丹皮(涼血但不留瘀)。其他涼血藥(生地、玄參......)、苦寒藥(黃芩、黃連、黃柏......)，大部分會「寒凝、留瘀」，應該在「非行經期」使用。
(3)如果「嚴重氣虛+血瘀」，那就暫時不能用湯劑(水藥)化瘀，只能先選藥效弱的健保藥粉(科中)。甚至，連化瘀的科中都不能開。
2.因為患者出血量本來就很大，如果在「行經期」服用「化瘀藥」排瘀，但出血量還是和以往一樣大，那只是療效還不好而已，通常繼續治療到第3次月經，量大就會改善。有時候，第1次用「化瘀藥」排瘀，當次的出血量就能改善。
但如果在「行經期」服用「化瘀藥」排瘀，但是月經量太大，那就必須立刻停藥，甚至改用「補氣」、「升提」、「收斂」等藥。這樣月經量會逐漸減少、甚至結束。這樣當然也會因此留瘀，預期治療時間會延長；而且理論上會痛經，但我沒遇過。
3.如果遇到開「化瘀藥」的案例、但高度懷疑「嚴重氣虛」，可以同時開「補氣」、「升提」、「收斂」等藥，交代患者備用。
4.「排瘀」的治療時機就是「行經期」(夏桂成的週期療法的精神)。
Q:中醫治療多久能見效?
A：有時第1次月經就完全正常。絕大部分，第3次月經幾乎都能明顯改善。
Q：中醫療效能持續多久?只是暫時的嗎?
A：當然不是暫時的，而是可以維持2～3年。
Q：那些情況會治療失敗？
A：1.沒有配合治療的時機。常見幾種情況：
(1)血瘀，但總是錯過行經期「化瘀」。
(2)氣虛，但總是行經期才來看診，所以經前來不及「補氣」。
(3)以上2種情況混合。
月經治療是需要掌握時機的，錯過適當時機，就沒有辦法發揮療效。連續治療2個月，斷斷續續治療4個月，療效當然不同。
2.沒有改變飲食習慣。
有好幾個案例，治療有效、但還不穩定的時候，聚餐吃了燒烤炸物，月經量大迅速爆發，反覆數次。雖然事後立刻調整中藥治療成功，讓月經量變小，但畢竟很划不來。有的患者到時才真心相信，飲食影響這樣巨大。
3.沒有改變作息、沒有減少體能消耗。
(1)血熱、氣虛，但還是持續操勞晚睡。
操勞，會造成「氣虛」。晚睡，會造成「血虛發熱」。
(2)氣虛，但還是持續運動、曬太陽。
運動、曬太陽都有好處，但都會「耗氣」，所以不適合嚴重「氣虛」的病人。曾經有氣虛病人出現用經量大，中醫治療改善，但還是到花東旅行(不是爬高山)，結果玩到一半再度大出血、送急診，非常可惜。
有的病人只是打掃家裡廁所、買家人早餐提上樓，就出血了---中醫治療改善，避免這些情況，就可以有效改善。
5.以上這些沒有改變，就算治療正確，對其他病人有效，但對這些沒有改變生活習慣的病人，療效會很差。
所以，醫師的衛教、病人的配合，也都很重要。
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