陳光華中醫診所

之前陸續和學弟妹討論過這個問題，最近也有其他醫師討論，我趁這個機會整理成這篇文章，放在部落格，給大家參考。

*************************************************************************************************************************

常聽到病人來看胃食道逆流，但具體症狀其實是咽喉異物感。其實，這不一定是胃食道逆流。

一、所述症狀未必是就是胃食道逆流，也可能是鼻病造成鼻涕倒流。

鼻涕倒流也可以出現咽喉異物感、卡痰感，而且這些症狀很容易在夜間加重---一方面是溫度因素(夜間的相對低溫、夏夜的冷氣)，另一方面是姿勢因素(平躺睡覺時，咽喉幾乎是最低處，所以倒流的鼻涕容易蓄積在咽喉、而且夜間吞嚥比白天少，所以也更容易累積)。

又因為累積了一個晚上的鼻涕，所以早上剛起床的時候，咽喉異物感也很明顯---有的患者會覺得刷牙容易嘔吐、早上起床想吐、甚至需要刻意催吐改善。

到底是胃食道逆流、還是鼻涕倒流，可以從以下幾點鑑別：

1.誘發因素：

如果是胃食道逆流，重點在於「胃中食物、胃液上衝」，而且理應是「胃滿到溢出來」。因此，誘發因素應該是「飲食因素」，例如：

---吃完「一陣子」。應該不是吃飯5分鐘就發生，因為胃應該還沒「滿」。

---吃太多。

---吃某些類型食物(太油、難消化、易脹氣食物)。

---睡前2小時以內曾進食。

---進食前後大量飲水。

如果是鼻涕倒流，核心問題在「鼻病」，例如：急性上呼吸道感染、急慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎、血管因素的鼻炎(vasomotor)……。因此，誘發因素應該是「呼吸道因素」、「空氣因素」，例如：

---感冒後。

---溫差變化、低溫。

---潮濕，例如：連續陰雨、密閉空間、地下室。

---空氣汙染。

---特殊味道，例如：油煙、燒紙錢、菸味、花草香味、香水、揮發性化學物質。

特別說明食物誘發。如果進食一段時間才出現咽異物感(通常半小時後)，應該是胃食道逆流；但如果才剛進食(大約5分鐘以內)就出現，很可能是鼻涕倒流---尤其是熱湯(包括湯麵、火鍋)。因為進食熱湯，熱的水蒸氣進入鼻腔，而和進食前不同(尤其夏天在冷氣房進食)，造成突然的溫度、濕度巨大差異，於是快速引發鼻子問題，快速出現鼻涕，如果倒流，就可以出現咽喉異物感---這就不是胃食道逆流了。

2.其他相關症狀：

如果是胃食道逆流，通常有「逆流相關症狀」，例如：

---酸水或食物逆流。

---胸口灼熱。

---飲食相關的胸腔不舒，例如：胸痛、膏肓痛、心悸。

---以上症狀發生之後，才出現的咳嗽、甚至氣喘。

此外，常常合併腸胃症狀。

如果是鼻涕倒流，通常有鼻病相關的「頭頸症狀」。

*一種情況是鼻涕很黏、鼻黏膜腫脹嚴重、鼻竇/鼻腔的有效通道變窄，所以鼻涕容易塞在鼻竇等頭部深處，常見「阻塞」症狀：

---頭昏、沉重感、睡不飽、沒精神。

---頭暈，包括：天旋地轉、地震感、暈車暈船---但不應該是眼睛發黑、看不到、意識喪失。

---頭痛。多半是前額、眉陵骨、太陽穴、眼窩深處、枕部，而且是深層悶脹痛。嚴重的案例可以常態需要止痛西藥，而且效果不好。

---常流眼淚。一方面，鼻病常合併結膜炎，所以目汩；另一方面，鼻黏膜腫脹，造成鼻淚管不通暢，所以目汩。至於眼睛異物感、紅，可有可無，都不影響判斷。

---頸部拘緊。常影響斜方肌上半段、胸鎖乳突肌。

---上肢拘緊或麻木感。但手的力量、關節活動都正常。

*另一種情況，鼻涕比較不黏、比較容易排出、倒流，常見「咽喉症狀」，例如：

---聲音沙啞。而且，吞口水、喝水，可以立刻改善。(如果聲帶長繭或胃酸逆流造成聲帶受損，吞口水、喝水，都無法立刻改善)

---咽異物感(喉嚨卡痰感)、咽癢、咽乾，引發咳嗽。

---咽乾。因為非常黏稠的鼻涕黏附咽壁，造成正常水分無法供應。一旦黏液清除，咽乾可以快速改善。(如果是外感燥邪、陰虛、腎陽虛造成氣化失常，細節不同，治療也不同。)

---睡覺容易被口水嗆到。原因可以是鼻涕倒流，不是口水。

*此外，無論黏或不黏、是否容易排出，都很常見：

---口鼻異味。因為長期累積或者黏稠的鼻涕，常見苦味、腐臭味、菸味、魚腥味、垃圾味，少數病患提到金屬味。

---張口呼吸。因為鼻病造成呼吸道阻力增加。常見症狀：眠淺易醒，而且半夜常需要喝水、晨起咽乾、睡覺打呼(甚至明顯呼吸中斷)、嘴唇乾裂或者有厚皮。

*還有，不能因為沒有鼻塞而排除鼻病。我們能感覺鼻塞的只有鼻頭那一小段鼻腔，至於鼻竇阻塞，其實沒感覺鼻塞的。(同理，西醫所見的嚴重鼻竇炎，其實常見症狀並非鼻塞。)

3.小結鑑別要點；

*如果誘發因素和飲食相關：胃食道逆流。

 如果誘發因素和空氣相關：鼻涕倒流。

*合併腸胃症狀：胃食道逆流。

 合併頭頸症狀：鼻涕倒流。

(並非絕對如此，還是建議考慮前述細節)

********************************************

二、如果西醫診斷胃食道逆流，很多時候會和病人解釋是「賁門鬆弛」，但也有可能是hiatal hernia(如果嚴重是需要手術的)。如果病人說「賁門鬆弛」，而且是做過電腦斷層才診斷的，就有可能是hiatal hernia。

********************************************

三、簡單提一下治療原則：

1.如果是胃食道逆流，我從中醫思考，主要著眼在「向上衝逆」，通常是「胃失和降」的結果(有點像塞車回堵)。

---最基本還是找出「胃病原因」(氣虛、陽虛、濕、熱、瘀、寒、食積……)。---有時候和肝的疏泄異常有關，也可能和「腎陽虛」有關。

---如果胃食道逆流嚴重，先治療標症，加用半夏、旋覆花、檳榔等降逆藥物；趨緩之後，再治本(脾胃、肝、腎)。

---我也會要求病人確實配合飲食衛教(食物寒熱濕屬性、西醫的飲食習慣)、戒菸。有時候不是療效不好，而是病人生活習慣有問題才反覆發生。

*掌握以上重點，我認為短期、長期療效都不錯，可以完全不吃PPI。反覆幾十年的嚴重案例、吃了PPI一樣半夜胸口灼熱而痛醒，也可改善。

此外，硬化症、比較嚴重的hiatal hernia造成的胃食道逆流，好像比較難治。

2.如果是鼻涕倒流，我會針對鼻病。

---嚴重的時候先治標，主要是「驅邪」(因為外邪引發鼻症)、「通竅」、「排膿」，常用藥物例如：蒼耳子、白芷、羌活、白芥子、辛夷、路路通、桔梗、薏仁、蘆根、天花粉。

---病情緩解，再治本，主要是「健脾」(因為胃氣虛會影響肺、影響衛外能力)、「固表」，前者常用藥物就是之前痛經治療提過的那一些，後者可以用屏風散。

---同時，我會叮囑飲食衛教、用機器改善空氣條件(除濕機、空氣清淨機)、戴口罩，並建議病人不要長期使用西醫的鼻噴劑、抗組織胺、pseudoephedrine。

---這類病人，有可能科中不夠強，嚴重病人可能需要湯劑。

*我自己的治療經驗，頭痛(長期需要止痛藥)、嚴重鼻竇炎(醫學中心本來要開刀)、咽喉異物感而引發聲音沙啞或咳嗽，也可以單用中藥就有效。